Холестеатома уха

Холестеатома уха

Холестеатома – опухолевидное образование, чаще всего поражающее среднее ухо. Оно представлено полостью, ограниченной капсулой и заполненной кристаллами холестерина и клетками слущенного эпителия. Размеры образования колеблются от нескольких миллиметров до 5-7 сантиметров. Холестеатома уха не является истинной опухолью. Ее структура многослойна и состоит из нескольких элементов:

  • наружная соединительнотканная капсула, которая образуется с целью ограничить чужеродное организму образование – своеобразная защитная оболочка;
  • плоский эпителий ороговевающего типа;
  • средний слой, состоящий из чередующихся пластин слущившихся эпителиальных клеток и холестериновых кристаллов (бляшек);
  • ядро, состоящее из беловатого детрита – жировой ткани с гнилостные запахом.

Впервые холестеатому уха описал французский патологоанатом Крювелье. Он диагностировал любопытное образование в среднем ухе пациента, и за характерную многослойную структуру дал ему название «жемчужная опухоль». Позже ученые выяснили связь опухолевидного образования с повышенным уровнем холестерина, и в медицинскую практику был введен термин «холестеатома».

Холестеатома может быть представлена единичным инкапсулированным опухолевидным образованием или множеством мелких полостей, заключенных в одну капсулу. Без должного лечения заболевание со среднего уха может распространяться на сосцевидный отросток, пирамиду, реже околоносовые пазухи.

Причины и патогенез

Выделяют две формы холестеатомы:

  • врожденная холестеатома среднего уха – иначе она называется истинная. Заболевание связано с эмбриональными нарушениями развития плода. Эта форма холестеатомы характеризуется гладким круглым опухолевидным образованием, напоминающим жемчужину, располагающимся, как правило, в пирамиде височной кости. Также врожденная холестеатома может формироваться в боковых отделах черепа, одном из четырех желудочков головного мозга, боковой цистерне.
  • приобретенная (ложная) холестеатома уха – формируется, как правило, во взрослом возрасте. Предрасполагающие факторы этой формы заболевания – частые и длительно протекающие отиты, физическая травма уха, баротравма у подводников.

190213_01

Современная оториноларингология связывает развитие приобретенной холестеатомы уха с одним из двух механизмов.

Первый механизм патогенеза заболевания подразумевает нарушение проходимости слуховой трубы из-за евстахиита – воспаления евстахиевой трубы. Давление в барабанной полости понижается, и часть барабанной перепонки постепенно втягивается в нее. Когда полость втяжения становится достаточно большой, в ней начинают скапливаться кристаллы холестерина, кератин и слущенные эпителиальные клетки. Так образуется приобретенная холестеатома уха.

Во втором случае хронический отит или травма приводят к краевому надрыву барабанной перепонки. Через отверстие между наружным слуховым проходом и средним ухом происходит прорастание плоского эпителия в барабанную полость. Соединительнотканная капсула ограничивает инородное вещество, и формируется холестеатома.

Симптомы

Формирование холестеатомы уха часто остается для пациента незамеченным. Но увеличение образования до размеров нескольких миллиметров приводит к появлению первых симптомов:

  • чувство распирания в ухе;
  • односторонняя ушная боль, чаще тупая давящая, стреляющая или ноющая;
  • головные боли;
  • при присоединении лабиринтита – головокружения;
  • шум в ушах;
  • скудные выделения из уха с неприятным запахом, носящие гнойный или гнилостный характер. Количество выделяемого гноя во многом зависит от присоединенной бактериальной флоры. В неоднородном отделяемом можно заметить белые творожистые комочки, являющиеся по своей химической структуре жировой тканью;
  • снижение слуха.

gluh_holl

При небольших размерах холестеатома не заметна при визуальном осмотре. Большое образование выглядит как белый творожистый комок, выбухающий через наружный слуховой проход.

В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развитии отита у пациента появляются симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость, утомляемость, потеря аппетита, головная боль) и усиливаются гнойные выделения. Часто присоединяется резкая пульсирующая боль в области пораженного уха.

Тугоухость при холестеатоме уха обычно односторонняя, носит обратимый и смешанный характер.

С одной стороны, развитие тугоухости связано с нарушением проведения звуковой волны из-за снижения подвижности слуховых косточек – молоточка, наковальни и стремечка. С другой – вызвана неврологическими нарушениями восприятия слуха из-за токсического повреждения рецепторов лабиринта отделяемым из холестеатомы.

Осложнения

Без своевременного обращения за медицинской помощью и лечения холестеатома может привести к развитию тяжелых осложнений.

  1. Фистула лабиринта. Холестеатома – достаточно агрессивное образование, способное разрушать рядом расположенные ткани. Растущая инкапсулированная полость буквально расплавляет находящиеся рядом костные структуры и со временем полностью разрушает сосцевидный отросток, заполняя его ячейки, доходит до капсулы лабиринта и деформирует его полукружные каналы. При перфорации стенки лабиринта и появлении открытого, сообщающегося с окружающей средой отверстия, диагностируют фистулу лабиринта. Осложнение начинается внезапно с полной потери слуха, шума в ухе, головокружения, рвоты.
  2. Выход холестеатомы под кожу сосцевидной области. Осложнение возникает при разрушении костной структуры сосцевидного отростка.
  3. Парез лицевого нерва, развивающийся при расплавлении канала лицевого нерва и повреждении нервной ткани;
  4. Тромбоз сигмовидного синуса при разрушении его стенки;
  5. Асептический менингит – одно из тяжелых осложнений холестеатомы среднего уха. Состояние может развиться при прорыве токсической жидкости, содержащейся в полости, в подпаутинное пространство. Проявляется резко возникшей головной болью, иногда потерей сознания, повышением давления спинномозговой жидкости (становятся положительными менингеальные симптомы – больной не может наклонить голову вперед, разогнуть ногу в коленном суставе);
  6. Менингоэнцефалит – осложнение холестеатомы уха, развивающееся при попадании содержимого полости в вещество головного мозга;
  7. Отек головного мозга;
  8. Кома;
  9. При присоединении бактериальной инфекции – гнойный лабиринтит, менингит, экстрадуральный и околосинусовый абсцесс, абсцесс головного мозга и отогенный сепсис.

Бояться озлокачествления опухоли и перерождения ее в рак не стоит. Клетки холестеатомы фактически не являются опухолевыми и не могут бесконтрольно делиться и гематогенным путем распространяться по всему организму. Опасность заболевания в другом: близость холестеатомы к головному мозгу и нервным окончания, а также агрессивность выделяющегося из нее секрета делают уязвимыми эти структуры. Менингит, менингоэнцефалит или отек головного мозга при холестеатоме развиваются остро, с бурными клиническими симптомами и могут привести к гибели пациента.

Диагностика

Заподозрить холестеатому уха можно на основании характерных симптомов заболевания. Часто к обследованию пациентов, предъявляющих жалобы на распирающей боли в ухе, головные боли, головокружение, помимо оториноларингологов присоединяются неврологи и нейрохирурги.

vr_uho_hol

Диагностический минимум при холестеатоме уха включает:

  • Отоскопия (отомикроскопия) – вид инструментального исследования, позволяющий визуально оценить состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки, выявить ее краевой надрыв и диагностировать скопление творожистый масс в полости среднего уха;
  • Зондирование полости среднего уха. Процедура проводится с помощью специального пуговчатого зонда. С помощью этого инструмента можно оценить степень деформации близлежащих костных структур, а также промыть пространство среднего уха. Наличие при микроскопии в промывных водах клеток слущившегося эпителия и склеенных молекул холестерина — признак холестеатомы среднего уха.
  • Рентгенография черепа и височных костей. R-графия черепа в проекциях по Шюллеру, Майеру или Стенверсу позволяет определить холестеатому уха как однородную тень средней плотности, находящуюся в ограниченной капсулой полости. Края этой полости четко ограничены и имеют гладкую поверхность. При прицельной рентгенографии височных костей врач может более точно определить размеры и расположение холестеатомы среднего уха;
  • Компьютерная томография височных областей – метод желательный, но не обязательный. КТ представляет собой усовершенствованную рентгенографию и помогает получить объемное изображение холестеатомы с возможностью послойного изучения. Компьютерная томография получает все большую популярность, поэтому в последнее время от рентгенографии часто отказываются в пользу нее.
  • МРТ – еще один популярный метод исследования, позволяющий получить четкое послойной изображение «жемчужной опухоли». Оно основано не на рентгеновском излучении, а на действии усиленного магнитного поля. Для максимально четкой визуализации мягких тканей используется контрастное вещество, которое вводится внутривенно;
  • Аудиометрия – метод исследования нарушения слуха у пациента. Проводится с помощью специальных наушников, куда врач подает звуки различной интенсивности и частоты;
  • Тимпанометрия – изучение подвижности и эластичности барабанной перепонки. Также исследование проводится с целью определения свободной жидкости в полости среднего уха.
  • Вестибулометрия, электронистагмография, стабилография – исследование нарушенных функций вестибулярного аппарата.

При присоединении осложнений со стороны центральной и периферической нервной системы проводится неврологический осмотр, КТ или МРТ головного мозга, диагностическая люмбальная пункция.

Дифференциальную диагностику «жемчужной опухоли» среднего уха проводят с несколькими заболеваниями. Холестеатома имеет схожие симптомы с:

  • инородным телом среднего уха, которое обычно с легкостью определяется при отоскопии и извлекается;
  • серной пробкой – аналогично определяется при осмотре среднего уха;
  • кохлеарным невритом – воспалением VIII пары черепно-мозговых нервов;
  • гломусной опухолью;
  • адгезивным средним отитом;
  • туберкулезом и сифилисом, при которых образуются специфические гранулемы во всех органах и тканях.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение холестеатомы уха обычно проводится в условиях лор-отделений стационаров. Чаще всего врачи прибегают к операции – механическому удалению патологического образования, но могут вести пациента и консервативно.

К консервативному лечению прибегают редко, в начальных стадиях заболевания, когда образование имеет небольшие размеры и расположено в удобном для доступа врача надбарабанном углублении. В этом случае проводят промывание полости среднего уха через специальную трубку. В качестве раствора для удаления холестеатомы уха используют протеолитические ферменты, спиртовой раствор борной кислоты. Промывать творожистое отделяемое необходимо 1 раз в день на протяжении недели. Консервативное лечение может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. В последующем пациент наблюдается несколько дней, за которые должны уйти все неприятные симптомы, и с выздоровлением выписывается домой. Затем ему рекомендуется проходить регулярные осмотры у лор-врача, так как холестеатома может развиться вновь.

Оперативное лечение

Но чаще всего, когда размеры холестеатомы значительны, или консервативное лечение оказалось неэффективным, лор-врачи по показаниям проводят оперативное лечение холестеатомы. Объем операции может быть разным и зависит от размеров и локализации образования. Лечение осуществляет врач-оториноларинголог. При холестеатоме проводят следующие виды операций:

  • Санирующая операция на среднем ухе + мирингопластика + тимпанопластика. Лечение заключается в очищении полости среднего уха от холестеатомы и патологических выделений, а также восстановлении барабанной перепонки (мирингопластика) и, при необходимости, слуховых косточек (тимпанопластика). В качестве протеза используют собственные ткани больного: для реконструкции барабанной перепонки используется тонкая полоска кожи, которую обычно иссекают над ухом, слуховых косточек – хрящевая ткань ребер. Операция проводится под общим наркозом и контролем микроскопа.
  • Мастоидотомия + реконструктивная мастоидопластика – оперативное лечение, проводимое в случае прорастания холестеатомы уха в сосцевидный отросток. Цель операции – ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке с удалением поврежденной кости и санировать полость среднего уха. В ходе операции при необходимости проводится тимпанопластика и мирингопластика. Средний срок восстановления после подобного оперативного вмешательства –20-25 дней.
  • Лабиринтомия – операция, которая проводится при разрушении костной структуры лабиринта. В ходе оперативного лечения проводится вскрытие полукружных каналов и их дренирование.
  • Вскрытие пирамиды височной кости – серьезная операция, проводимая при проникновении холестеатомы уха в полость пирамиды. Оперативное лечение проводится обязательно в условиях стационара под общим наркозом. Пирамиду вскрывают через лабиринт, производят удаление капсулы холестеатомы и гнойно-некротических масс. В период восстановительного лечения обязательно назначение антибиотиков.

Оперативное лечение холестеатомы уха – предпочтительное, так как во время операции происходит коррекция анатомического дефекта барабанной перепонки и структур среднего уха, а значит, устраняется причина заболевания.

Течение послеоперационного периода и профилактика осложнений.

То, сколько продлится восстановительный период после удаления холестеатомы, во многом зависит от объема совершенной операции. Так как оперативное лечение проводится под общим наркозом, в течение семи-десяти дней после него пациент должен находится под наблюдением врача. Затем ему снимают швы за ушной раковиной, и он выписывается домой под наблюдение участкового врача. Асептическая повязка на ушной раковине в первые дни после снятия швов меняется каждый день, а затем полностью снимается.

Первые диагностические тесты слуха проводятся на 2-3 сутки после операции, но объективными они становятся лишь спустя месяц после радикального лечения. При своевременном лечении слух после холестеатомы обычно восстанавливается полностью.

Рекомендации для пациентов заключаются в следующем:

  • В течение 14 дней после операции:
    • избегать физической нагрузки;
    • не водить автомобиль (возникает риск развития внезапных головокружений);
    • не работать на высоте;
    • не мочить оперированное ухо.
  • В течение года после операции:
    • беречь ухо от инфекций и переохлаждения;
    • регулярно обследоваться у лор-врача, при появлении симптомов отита не заниматься самодиагностикой и лечением народными методами, а обратиться за медицинской помощью.

Профилактика холестеатомы заключается в защите ушей от ветра, ношении одежды по погоде, лечении простудных заболеваний, гайморитов и отитов. В случае повторной перфорации барабанной перепонки рекомендуется экстренная операция по ее восстановлению.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, и мы все исправим!

Добавить комментарий

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.